Dr.Cristiano Vinicius Barbosa:.
ENFERMEIRO
COREN/SP 1677/08
Reconhecemos no Sistema Nervoso duas partes fundamentais que são o Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP). O SNC é uma porção de percepção de estímulos, de comando e desencadeadora de respostas. O SNP está constituída pelas vias que conduzem os estímulos ao SNC ou que levam até aos órgãos efetuadores as ordens emanadas do SNC. O Líquido Encefalorraquidiano/ Líquor encontra-se no espaço subaracnóide e nos ventrículos, é um líquido de composição “pobre” em proteínas, sendo uma de suas mais importantes funções proteger o SNC, agindo como amortecedor de choques. O seu estudo pode ser valioso para o diagnóstico de muitas doenças. Na divisão do SNP temos as Terminações Nervosas, Gânglios e Nervos.
As Terminações Nervosas existem nas extremidades de fibras sensitivas e motoras. Quando os receptores sensitivos são estimulados originam “impulsos nervosos” que caminham pelas fibras em direção ao SNC.
Os Gânglios são “corpos celulares de neurônios”, acumulados fora do SNC e apresentam-se como uma dilatação.
Os Nervos são cordões esbranquiçados formados por fibras nervosas unidas por tecido conjuntivo e que tem como função levar, ou trazer, impulsos ao (do) SNC. Distingue-se em dois grupos: Nervos Cranianos, compostos por 12 pares de nervos que fazem conexão com o Encéfalo (cérebro, cerebelo, tronco encefálico – Mesencéfalo, Ponte e Bulbo). Os Nervos Espinhais, compostos por 31 pares de nervos que mantém conexão com a medula e abandonam a coluna vertebral através de “forames” intervertebrais4.
A unidade funcional básica do cérebro é o neurônio. Ela é composta de um corpo celular, um dendrito, e um axônio. O Dendrito é uma estrutura do tipo ramificação com sinapse* para receber as mensagens eletroquímicas. O Axônio é uma projeção longa que transporta os impulsos para longe do corpo celular10.
A Bainha de Mielina é um isolante lipídico das fibras nervosas que aumenta muito a resistência da membrana. Assim, quando a corrente despolarizante é injetada num nervo mielinizado ela não pode fluir através da via de alta resistência da membrana celular nervosa³.
Os conceitos anatômicos e fisiológicos supracitados são de fundamental relevância para compreendermos o processo patológico abordado e a Assistência de Enfermagem empregada.
* Sinapse: é um local onde a informação é transmitida de uma célula à outra. A informação pode ser transmitida eletricamente (sinapse elétrica) ou por meio de um transmissor químico (sinapse química).
Síndrome de GuillainBarré
Segundo Beneti e Silva, a Síndrome de Guillain-Barré (SGB) caracteriza-se por uma polirradiculoneuropatia inflamatória aguda de origem autoimune adquirida e monofásica.
Para Ceccato, a Síndrome de Guillain-Barré é definida como uma polineuropatia aguda ou subaguda e ocorre em 60% dos casos após algum distúrbio infeccioso, sendo 50% destes de etiologia viral. Normalmente, a infecção viral antecede a deficiência motora em 2 a 3 semanas.
Segundo Souza, a Síndrome de Guillain-Barré é uma neuropatia progressiva autoimune, que afeta os músculos do organismo humano, seu principal aspecto é a desmielinização segmentar dos nervos periféricos, o que impede a transmissão normal dos impulsos elétricos ao longo das raízes nervosas sensoriomotoras11.
Em 1859, um médico francês chamado Jean B. O. Landry descreveu um distúrbio nos nervos periféricos que gerava, além da paralisia dos membros, a paralisia do pescoço e músculos respiratórios. Este distúrbio foi denominado, em 1876, paralisia ascendente de Landry.
Em 1916, Georges Guillain, J. A. Barré e A. Strohi descreveram em soldados do exército francês uma syndrome similar a paralisia de Landry.
Em 1949, Haymaker e Kernohen promoveram um estudo usando material anatômico de soldados participantes da 2ª Guerra Mundial e consideraram o transtorno anteriormente descrito por Guillain, Barré e Strohi como um processo de desmielinização nervosa.
Em 1956, C. Miller Fisher descobre uma variante da SGB, caracterizada por Oftalmoplegia extena total, ataxia severa e arreflexia.
Em 1963, Melnik encontra anticorpos agindo contra o tecido nervoso em 19 de 38 participantes com SGB.
Em 1964, a referida patologia em honra a seus investigadores recebe a denominação de Landry-Guillain-Barré-Strohi.
É uma patologia que ocorre em todo o mundo, em qualquer época do ano, afetando adultos e crianças, homens e mulheres, independente da classe social e hábitos de vida. Vários estudos observaram que os homens são mais afetados que as mulheres.
Manifestações Clínicas
A causa exata ainda é desconhecida, a SGB se caracteriza clinicamente de forma típica por uma tríade que consiste em parestesia, debilidade em geral ascendente e arreflexia, sendo precedida em muitos casos por dor lombar baixa e mialgias, progredindo de forma rápida com hipotonia, falha respiratória e disautonomias, fraqueza muscular ou paralisia, iniciada nos pés e pernas, progredindo para os braços e nervos craniais, com evolução que pode ocorrer dentro de 24 a 72 horas. Dificuldade de movimentação dos músculos da face, visão confusa, palpitação, dificuldade respiratória, ausência temporária dos movimentos respiratórios, incapacidade de movimento respiratório e desmaio, sensações de “formigamento e agulhadas” em MMII.
Segundo Smeltzer e Bare, a desmielinização dos nervos que inervam o diafragma e os músculos intercostais resulta em insuficiência respiratória neuromuscular, 25% dos pacientes precisarão de ventilação mecânica. A desmielinização do nervo óptico pode resultar em disfunção autonômica, manifestada por instabilidade do sistema cardiovascular com taquicardia, bradicardia, hipertensão ou hipotensão ortostática.
Segundo Neves et al., algumas complicações clínicas apresentadas pelos pacientes com SGB são: infecção urinária, pneumonia, atelectasia e septcemia.
Santana et al., confirma que a infecção urinária, pneumonia, atelectasia, e septcemia, são resultados também referidos em séries anteriores. A prevenção da Infecção Nosocomial é fundamental no tratamento destes pacientes, já que aproximadamente 30% deles desenvolvem infecção urinária e 25% pneumonia.
Fisiopatologia
O processo fisiopatológico básico da SGB, no que se refere a desmielinização inflamatória, parece envolver fatores imunológicos. Em geral, as manifestações clínicas são antecipadas por infecção viral, seja respiratórias ou intestinal9.
As lesões fisiopatológicas predominantemente desta síndrome resultam da “infiltração multifocal” da bainha de mielina por células inflamatórias mononucleares ou da destruição da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes. O individuo com SGB produz anticorpos contra sua própria mielina, dos nervos periféricos e as vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos. Este quadro inflamatório é precedido de um processo infeccioso severo que acomete a sinapse que ocorre entre a raiz motora e os nervos perifericos11.
Estão associados ao desenvolvimento da patologia o vírus da Influenza, Parainfluenza, Citomegalovirus e as bactérias Compylobacter e Mycoplasma1.
Segundo Smeltez e Bare, a teoria mais aceita é que um orgnismo infeccioso contém um aminoácido que mimetiza** a mielina do nervo periférico. O sistema imune não consegue diferenciar entre as duas proteínas e ataca e destrói a mielina do nervo periférico, Estudos indicam que uma localização exata dentro do sistema nervoso periférico, o Gangliosídio GMb, é o alvo mais provável do ataque imune10.
Diagnóstico Médico
O diagnóstico deve ser baseado no conjunto de achados clínicos e laboratoriais, já que nenhuma observação isolada é patognomônica*** da síndrome e nenhum exame laboratorial é específico para a patologia.
Critérios requeridos: existência de debilidade progressiva nas extremidades e arreflexia.
Critérios que apóiam o diagnostico clinico: existência de progressão, sintomas sensitivos, comprometimento de pares cranianos incluindo o facial.
Critérios baseados nos achados do Líquor (LCR): elevação protéica após 1ª semana do inicio dos sintomas e contagem de células mononucleares inferior a 10/mm³ 4. Critérios Eletrofisiológicos: ocorrência de anormalidade nas velocidades de condução nervosa; bloqueios na condução nervosa; latências distais;
Exame de sangue: hemograma, CK ( creatinafosfoquinase), VHS (velocidade de hemossedimentação), prova da função hepática e proteínas de fase aguda.
Exames imunológicos, ECG, raio X de tórax, cultura de fezes1.
** Mimetismo: consiste na presença, por parte de determinados organismos denominados mímicos, de características que os confundem com um outro grupo de organismos, os modelos.
*** Patognomônico: Um sinal patognomônico é aquele característico de uma doença.
Segundo Noviello et al., o diagnóstico é fundamentado nas características clínicas e análise do Liquor, que é o único critério laboratorial estabelecido. A elevação das proteínas e a presença de dez ou menos células mononucleares suportam o diagnóstico7. Os valores de referência de proteínas do LCR estão entre 15 a 45 mg/dL9. O cliente assistido em nossa Clínica Médica Cirúrgica apresentava 144 mg/dL de proteínas confirmando assim o diagnóstico.
Tratamento Médico
Não existe um consenso quanto ao melhor tratamento para a síndrome na literatura. Sabe-se que a recuperação é mais rápida quando é utilizada a Imunoglobulina ou Plasmaferese. O uso de Corticóide isoladamente não é benéfico6.
O tratamento baseado na infusão endovenosa de Imunoglobulina tem sido considerado o mais adequado durante cinco dias1.
Na Plamasferese há remoção de anticorpos que estão presentes na corrente sanguínea, e adicionam fluídos ou plasma de volta na circulação sanguínea, só que desta vez, sem os anticorpos. O tratamento é chamado Imunossupressão11.
Um dos tratamentos empregados a este cliente foi o da Pulsoterapia durante cinco dias.
Este tratamento envolve o uso de doses “supra-farmacológicas” de corticosteróides, normalmente entre 0,5 e 2g. A dose usual é 1g, administrada por via endovenosa, por três dias ou mais, ou em dias alternados. O ciclo médio de terapia é de três a sete dias, com tempo médio de infusão entre duas a oito horas. Os derivados de esteróides mais utilizados são: prednisolona, dexametazona, metilprednisolona.
Devido o potente efeito antiinflamatório e imunossupressor, a terapia com doses elevadas de corticosteróides é indicada com tratamento de uma variedade de doenças.
Estudos revelam que reações adversas ocorrem durante a pulsoterapia, tais como rash cutâneo, distúrbio temporário do sono, bradicardia sinusal, hiperglicemia, hipertensão artrial, distúrbios cardiovasculares, todas em sua maioria transitórias8.
Para Beneti e Silva, as medidas de suporte de tratamento são essências para evitar complicações. Essas medidas são: uso de heparina, a fim de evitar o tromboembolismo pulmonar, suporte nutricional para garantir a competência imunológica e o desmame da ventilação mecânica, fisioterapia respiratória para evitar atelectasias e pneumonias, fisioterapia motora para evitar as contraturas corporais e apoio psicológico a fim de atingir a recuperação1.
Tratamento de Enfermagem
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), Resolução 272/2002, é uma atividade privativa do Enfermeiro, que através de um métodos e estratégia de trabalho realiza a identificação das situações de saúde11.
Assim, de acordo com os primeiros relatos do cliente, o Enfermeiro estará analisando o Histórico Clínico, identificando os Diagnósticos de Enfermagem, elaborando o Plano Assistencial de Enfermagem, como também orientando no preparo de sua equipe para iniciar esta assistência.
Rash: Exantema também é sinônimo de rash cutâneo, que pode ser causado em decorrência do uso de alguns medicamentos (reação adversa). O rash tem aspecto avermelhado e pode se elevar na pele.
Diagnóstico de Enfermagem
Baseado nos sinais e sintomas apresentados pelo cliente na Clínica Médica e Cirúrgica, segundo a NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), selecionamos alguns Diagnósticos de Enfermagem relacionados com a patologia e que foram evidenciados na clínica:
1. 00132 – Dor Aguda: relacionado e evidenciado por algias e mialgias em MMSS, região lombar, e MMII.
2. 00103 – Deglutição Prejudicada.
00002 – Nutrição Prejudicada: menor que as necessidades corporais.
00051 – Comunicação verbal prejudicada.
00045 – Mucosa oral prejudicada.
Relacionado e evidenciado pela dificuldade de deglutição e movimentação dos músculos da face, edema labial.
3. 00030 – Troca de gases prejudicada.
Relacionado e evidenciado por dificuldade respiratória, risco de apnéia.
4. 00095 – Padrão do sono perturbado.
00096 – Privação de sono.
Relacionado e evidenciado durante o tratamento de Pulsoterapia com corticosteróide.
5. 00038 – Risco de trauma.
00085 – Mobilidade física prejudicada.
00088 – Deambulação prejudicada.
00091 – Mobilidade no leito prejudicada.
00155 – Risco de quedas.
Relacionado e evidenciado por fraqueza muscular, paralisia iniciada nos pés e MMII, progredindo para os MMSS com sensações de “formigamentos e agulhadas”.
6. 00109 – Déficit no autocuidado para vestir-se /arrumar-se.
7. 00122 – Percepção sensorial perturbada visual e tátil.
Relacionado e evidenciado pela seguinte afirmação: - Estou com a visão confusa!
8. 00148 – Medo.
00147 – Ansiedade relacionada a morte.
9. 00004 – Risco de Infecção.
00023 – Risco de retenção urinária.
Relacionado às possíveis complicações como infecção urinária, atelectasias, pneumonia, septicemia.
10. 00029 – Débito cardíaco diminuído.
Relacionado e evidenciado por Bradicardia, Hipotensão Arterial.
11. 00046 – Integridade da pele prejudicada.
Relacionado e evidenciado pelo dispositivo de cateter venoso jelco 20 em MSD.
12. 00156 – Risco de síndrome de morte súbita da criança.
Relacionado a casos na literatura de crianças que foram acometidas com tal patologia.
Enfermagem em Ação
É de fundamental importância que a equipe de enfermagem seja orientada em todo o processo de assistência ao portador desta síndrome, para que os cuidados empregados possam ser eficazes e proporcionem uma assistência adequada e segura para os nossos clientes.
Assim sugerimos os seguintes cuidados de enfermagem baseados nos respectivos diagnósticos:
Administrar as medicações analgésicas respeitando os horários predeterminados, observando as possíveis reações adversas, e somente sob prescrição médica.
Atentar para o tipo de dieta oferecida, em caso de não conformidade, entrar em contato com o Serviço de Nutrição e Dietética (SND) para adequar a dieta correta.
Assistir e/ou administrar dieta devido a dificuldade de deglutição apresentada.
Auxiliar ou realizar higiene oral.
Realiza controle de peso corporal, devido ao déficit de nutrição possivelmente encontrado.
Manter a cabeceira do leito do cliente elevado, para evitar pneumonia por aspiração de corpo estranho ou fluido para os pulmões.
Posicionar o cliente no leito de forma confortável, favorecendo segurança, e expansão pulmonar.
Controlar padrão respiratório, e comunicar qualquer alteração. Ao Enfermeiro ficar atento aos Ruídos Adventícios.
Comunicar em caso de cianose labial ou periférica.
Em caso de paciente entubado avaliar o cuff da cânula endotraqueal e o seu posicionamento de acordo com suas conexões com o respirador.
Comunicar em caso de padrão do sono alterado ou quadro de ansiedade.
Registrar eliminações vesicais e intestinais.
Comunicar em caso de retenção urinária.
Auxiliar a mudança de decúbito do cliente no leito devido a prevenção de úlceras por pressão.
Auxiliar na deambulação, como também todas as vezes que o cliente for ao banheiro, evitando assim possível risco de queda, como também auxílio no vestuário.
Aferir os sinais vitais do cliente atentando para os possíveis sintomas: Bradicardia, Dispnéia, Hipotensão Ortostática, Taquicardia, Hipertensão Arterial, Apnéia.
A equipe de enfermagem deve estar preparada para uma possível Parada Cardiorespiratória.
Atentar para os sinais flogísticos de cateteres inseridos no cliente.
Manter uma comunicação adequada para com toda a equipe multiprofissional a fim de estabelecermos uma interação em prol do cliente.
Auxiliar o médico a realizar a coleta do Líquor, separando todo o material necessário como: Luva estéril, gazes estéreis, solução anti-séptica, seringa de 20 mL, micropore para o curativo, e posicionando o cliente de acordo com a ordem médica.
Solicitar, e encaminhar o cliente para realização dos demais exames a fim de proporcionar o diagnóstico mais rápido possível.
Realizar limpeza e hidratação ocular devido ao processo inflamatório apresentado e edema.
Atenção ao tratamento de Pulsoterapia
Segundo Rozencwajg et al., precisamos atentar para os seguintes cuidados de enfermagem citados abaixo:
Durante a infusão das medicações prednisolona, dexametazona, metilprednisolona, podem ocorrer efeitos colaterais como: distúrbios metabólicos e supressão do eixo hipófise-adrenal, sendo indicada a hospitalização e, consequentemente, a necessidade de monitorização.
Para atuação com qualidade e segurança é necessário que, principalmente a Equipe de Enfermagem, tenha conhecimento específico sobre a farmacodinâmica e efeitos colaterais dos corticosteróides durante a pulsoterapia, uma vez que é responsável pela administração dos medicamentos.
A farmacodinâmica (concentração necessária para produzir o efeito máximo, determinação da duração e da intensidade dos efeitos dos corticosteroides), e a farmacocinética (velocidade de absorção até a excreção) precisa estar claro para o corpo de Enfermagem. O tempo de meia-vida entre 30 a 270 minutos. Os corticosteroides são metabolizados no fígado e 95% destes são excretados pelos rins. Seus principais efeitos são antiinflamatório/imunossupressão.
As reações adversas durante a pulsoterapia com corticosteróide estão relacionada a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, porém dependem da dose, duração, forma de uso e formulação empregada. O rush cutâneo, distúrbio temporário do sono, bradicardia sinusal, hiperglicemia, hipertensão arterial, distúrbios cardiovasculares como: hipertrofia ventricular esquerda, infarto do miocárdio, doenças pulmonares, hipertireoidismo. Estas manifestações podem ocorrer nas primeiras 24 horas após o inicio da infusão.
Cuidados de Enfermagem “antes” da infusão do corticosteróide
1. Verificar a pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, glicemia capilar, e peso. Estas medidas servem como parâmetro de comparação para as aferições posteriores.
2. Orientar ao cliente e familiares sobre a medicação infundida.
3. Instituir cuidados para infusão endovenosa, prevenção de flebite e de infecção por corrente sanguínea, manter acesso venoso calibroso e exclusivo para administração de corticóide.
4. Aprazar início de infusão entre 8 a 11 horas.
5. Investigar tratamento com corticosteróide anterior e possíveis reações.
6. Cuidados para preparar e administrar o medicamento: checar com a Farmacêutica o tempo de estabilidade da droga e administrar em “bomba de infusão”. A Farmácia Clínica pode auxiliar no planejamento da terapia com informações sobre o tempo de estabilidade e solução para rediluição da droga, colaborando com a equipe para que o tempo de infusão da pulsoterapia varie dentro de seu limite e estabilidade. A bomba de infusão é recomendada devido à possibilidade de programação exata do volume e tempo, bem como ajustes seguros na velocidade de infusão da droga.
Cuidados de Enfermagem “durante” a infusão de corticosteróide
1. Avaliar e registrar padrão de comportamento e nível de consciência.
2. Avaliar parâmetros vitais, glicemia capilar.
3. Comunicar ao médico a presença de reações adversas.
4. Avaliar função renal.
5. Avaliar integridade cutâneo-mucosa.
6. Avaliar freqüência, coloração e consistência de eliminações intestinais e avaliar presença de enterorragia ou melena.
Cuidados de Enfermagem “após” a infusão do corticosteróide
1. Monitorar a ocorrência de efeitos adversos.
2. Após a terapia endovenosa, geralmente há continuidade do tratamento com corticosteróide via oral, sendo recomendado orientar o paciente a monitorar a ocorrência dos principais efeitos colaterais: alteração do sono, alterações visuais, queixas gastrointestinais (náusea e vômito), sinais e sintomas de infecção e investigar possíveis focos (pele, unhas, mucosas), aparecimento de hematoma, hematúria, sangramento gengival, edema de MMSS e MMII.
3. Se continuar com a terapia via oral, orientar o cliente e familiares sobre o horário de administração. Sugere-se que a maior dose seja administrada pela manhã, devido ao ciclo circadiano do cortisol.
Considerações finais
Diante de todas as informações expostas, podemos constatar a grande importância da Assistência de Enfermagem ao cliente portador da Síndrome de Guillain-Barré, como também a preparação da Equipe de Enfermagem nesta assistência.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é inteiramente aplicável, mostrando ser um importante instrumento de Planejamento, comprovando o relevante papel do Enfermeiro e o de sua equipe (Técnicos e Auxiliares), onde estes também possuem seu importante espaço na discussão e avaliação da terapêutica de enfermagem aplicada, em que a assistência se torna “operante”, ou seja, tem a possibilidade de estar adaptando de acordo com a evolução clínica do cliente.
A comunicação com os demais profissionais da saúde (médico, fisioterapeuta, nutricionista, farmacêutico, etc.) é de suma importância, devido à troca de informações realizadas e medidas empregadas.
Durante o processo de pesquisa literária não foi encontrado citações referentes a importância do profissional de enfermagem – Enfermeiro (ou mesmo sua equipe), por parte dos outros profissionais da saúde. Os artigos e registros encontrados que enfatizam a presença de uma assistência de enfermagem foram elaborados pelos profissionais que assim praticam tal exercício. Isto nos faz refletir sob alguns aspectos e realidades ainda vividas por nós profissionais de Enfermagem:
O que nos falta para sermos reconhecidos diante das demais classes profissionais de saúde? O que estamos fazendo para adquirir o espaço que nos cabe? Qual a postura científica adotada por nós (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar), diante dos instrumentos de trabalhos que nos são disponibilizados? Como temos preparado a nossa equipe de enfermagem? Como a sociedade tem nos vistos, e qual a nossa marca deixada?
Em fim, ficam consignados tais indagações no intuito de estabelecermos novos horizontes em prol da nossa razão maior – o Cliente, e de nossa autonomia.
Referências Bibliográficas
1. BENETI, G. M.; SILVA, D. L. D. Síndrome de Guillain-Barré. Semina: Ciências Biológicas e Saúde, Londrina, v.27, n.1, p. 57-69, jan/jun. 2006.
2. CECATTO, S. B. et al. Síndrome de Guillain-Barré como complicação de amigdalite aguda. Rev. Bras. Otorrinolaringologia 69(4) Parte 1 julho/agosto 2003.
3. CONSTANZO, L. S. Fisiologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
4. DANGELO, J. G. – Anatomia humana sistêmica e segmentar: para o estudante de medicina/ FATTINE, C. A. – 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.
5. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005 – 2006/ North American Diagnosis Association; Tradução Cristina Correia. – Porto Alegre: Artmed, 2006. 312p.; 20cm.
6. NEVES, M. A. et al. Síndrome de Guillain-Barré na infância: relato de caso. Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica do Centro Universitário Serra dos Órgãos, UNIFESO, Terezópolis, 2006.
7. NOVIELLO, T. B. et al. Cetoacidose Diabética Associada com Síndrome de Guillain-Barré: relato de caso. Arq. Bras. Endocrin. Metab. 2008; 52/3.
8. ROZENCWAJG, D. et al. Assitência de Enfermagem ao paciente em pulsoterapia com corticosteróide. Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo, 2008; 6(4): 491-6.
9. SANTANA, J. C. B. et al. Distúrbios autonômicos na Síndrome de Guillain-Barré: experiência de 13 anos em UTI pediátrica. Jornal de Pediatria – vol. 72, n.1,1996.
10. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
11. SOUZA, A. V.; SOUZA, M. A. F. Síndrome de Guillain-Barré sob cuidados de Enfermagem. Rev. Meio Amb. Saúde 2007; 2(1): 89-102.
